미들라이프키퍼(Midlife Keeper)참여신청서
안녕하세요. 창포복지관 박은현 팀장입니다.
미들라이프키퍼는 우리 마을을 돌아보고 관심을 가지고 사회적 고립가구를 찾고 가정방문, 사례활동에 관심 있는 중장년 커뮤니티 프로그램입니다. 프로그램을 통해서 고독사에 노출된 이웃을 발굴,홍보하고  사례활동, 심리정서지원으로 진행됩니다.
아래에 있는 정보들은 프로그램 진행을 위한 목적으로만 활용될 예정이니 성실하게 입력해주시길 부탁드립니다.
선정 기준은 홈페이지와 홍보물을 참고해주시길 바라며, 기타 문의 사항은 054-246-4413(박은현 팀장)로 연락 부탁드립니다.
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성함 *
연락처 *
생년월일 *
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연령대가 어떻게 되시나요? *
프로그램 지원경로 알려주세요? * *
개인정보수집과 활용에 동의하시나요? *
* 본 기관(복지부 및 한국보건복지정보개발원, 제공기관)은 사회복지사업법 시행령 25조의 2 (민감정보 및 고유식별정보의 처리), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 사회복지공동모금회 기준에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.          □ 개인정보의 수집․이용 목적 : 프로그램 참여자에 대한 서비스 정보 제공, 창포종합사회복지관의 각종 서비스 안내 및 제공 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력 관리    □ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소     □ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년
시진 및 영상 촬영 및 활용에 동의하시나요? *
* 촬영된 사진·영상물은 비상업적인 용도로만 사용되며, 필요한 부분에 한해서 제한적으로 진행되고, 프로그램 진행이나 활동에는 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행됩니다.  □ 활용목적- 창포종합사회복지관 프로그램 홍보- 향후 본 프로그램 홍보 및 결과 자료집 제작에 활용        □ 활용처 : 창포종합사회복지관 프로그램 관련 홈페이지, SNS 운영, 홍보물, 결과자료집 등        □ 활용콘텐츠 : 프로그램 진행 시 촬영하는 사진 및 영상 일체 (참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 등)
프로그램 수료 기준은 80%이며, 이를 이해하고 성실히 프로그램에 참여하실 것을 약속하시나요? *
* 본 프로그램은 비영리적인 프로그램으로서 가정 당 약 100만원 상당의 프로그램이 제공되며 공익적인 목적 하에 참가비가 무료로 이에 참여자 분들의 성실한 참여가 요구됩니다. 이에 대해 동의하시면 '예'를 선택해주세요.
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